物件状況報告書【土地建物・土地用】

（参考書式）

物件状況報告書【土地建物・土地用】

対象不動産　：

所在地　　　：

⒈ 対象住戸の状況
項目概要
雨漏り □現在まで雨漏りを発見していない。
□過去に雨漏りがあった。（場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

修理（□未、□済）（時期：　　　　年　　月頃）

□現在雨漏りがある。（場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
給水管・排水管の故障・漏水 □発見していない、□発見している
場所：
状況：
室内の天井、床、階段、手すりなどの不具合 不具合を、□発見していない、□発見している
場所：
状況：
※腐食、割れ、欠損、はがれ、きしみ、沈み、傾き、ぐらつきなど。
外壁、基礎など 不具合を、□発見していない、□発見している
場所：
状況：
※ひび割れ、剥がれなど。
バルコニー 不具合を、□発見していない、□発見している
場所：
状況：
※腐食、欠損、沈み、手すりの破損、ゆるみ、ぐらつきなど。
雨樋 不具合を、□発見していない、□発見している
※割れ、変形などの破損、ゆるみ、はずれなど。
白蟻 白蟻防除（防蟻）処理（未・済）（時期：　　　　年　　月頃）（直近）
□現在まで白蟻の害を発見していない。
□過去に白蟻の害があった。（場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

駆除（□未、□済）（時期：　　　　年　　月頃）

修理（□未、□済）（時期：　　　　年　　月頃）

□現在白蟻の害を受けている。（場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※建物、物置、庭木を含む。
その他 不具合を、□発見していない、□発見している
場所：
状況：
⒉ 住戸の増改築、修補、間取り変更等の状況（壁、柱の撤去、移動等、間取り変更など）
項目概要
実施時期等 □知らない、□無、□有（時期：　　　　年　　月頃）
場所：
概要：
施工業者名：
契約書・図面等 □無、□有（資料があれば添付してください。）
⒊ 敷地の状況
項目概要
境界確定の状況 紛争 □知らない、□無、□有（状況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
境界標識 □知らない、□無、□有、□一部有
状況：
境界確認書 □知らない、□無、□有
越境の有無 □知らない、□無、□有（場所・状況：　　　　　　　　　　　　　　　）
引継事項  
敷地内埋設管 第三者敷地を通過（□給水管、□排水管、□ガス管）
□知らない、□知っている（状況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
第三者の埋設管（□給水管、□排水管、□ガス管）
□知らない、□知っている（状況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
排水枡 不具合を、□発見していない、□発見している
場所：
状況：
敷地内残存物 □知らない、□知っている（□旧建物基礎、□建築廃材、□浄化槽、□井戸、　　　　）
地盤の沈下・軟弱 □知らない、□発見していない、□発見している（状況：　　　　　　　　　　　　　）
その他  
⒋ 近隣関係
項目概要
近隣の建築計画 □知らない、□知っている（時期：　　　　年　　月頃）
概要：
近隣との申し合わせ事項 □知らない、□知っている
概要：
周辺環境に影響を及ぼすと思われる施設等 □知らない、□知っている
概要：
騒音／振動／臭気等 □知らない、□無、□有
概要：
電波障害 □知らない、□無、□有
概要：
火災等 □知らない、□知っている（時期：　　　　年　　月頃）
概要：
浸水等 □知らない、□知っている（時期：　　　　年　　月頃）
概要：
その他  
⒌ 住戸に関する関係図書、調査等
概要
(1)新築時の関係資料
①新築時の売主等□知らない、□知っている

分譲会社：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施工会社：
②新築時の売買契約書等　　□無、□有（資料があれば添付してください。）
③新築時の設計図書等　　　□無、□有（資料があれば添付してください。）
④住宅瑕疵担保責任保険等（保険付保証明書、住宅性能保証制度「保証書」）

□無、□有（資料があれば添付してください。）
⑤住宅性能評価書等（設計住宅性能評価書、建設住宅性能設計評価書）

□無、□有（資料があれば添付してください。）
⑥長期優良住宅認定通知書　□無、□有（資料を添付してください。）
⑦その他
(2)調査・検査等の関係資料
①既存住宅瑕疵担保保険等（リフォーム瑕疵保険、既存住宅売買瑕疵保険）

□無、□有（資料があれば添付してください。）
②既存住宅性能評価

□無、□有（資料があれば添付してください。）
③住宅検査（インスペクション）

□無、□有（調査時期：　　年　　月頃）（資料があれば添付してください。）
④耐震診断

□無、□有（調査時期：　　年　　月頃）（資料があれば添付してください。）
⑤石綿使用の有無の調査

□無、□有（調査時期：　　年　　月頃）（資料があれば添付してください。）
⑥土壌汚染調査

□無、□有（調査時期：　　年　　月頃）（資料があれば添付してください。）
⑦地盤調査

□無、□有（調査時期：　　年　　月頃）（資料があれば添付してください。）
(3)住宅履歴情報サービス機関の利用
□知らない、□利用していない、□利用している（資料があれば添付してください。）
⒍ その他
概要
(1)前所有者から引き継いだ資料

□無、□有（□売買契約書、□重要事項説明書、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

(2)その他
 

(1)物件状況報告書は、売買対象不動産の状況を記載したものです。

(2)「概要」欄には、売主が知り得る範囲でその状況を記載しています。なお、売主が責任を負う瑕疵の範囲は、売買契約書に記載されたとおりです。

(3)売買対象不動産は、自然的な劣化・損耗等等（経年変化）、通常の使用により生ずる損耗等（通常損耗）、及び性能が低下している場合があります。


上記の内容について、確認します。

年　　月　　日

売主

買主

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